Seguros de vida. No olvide leer bien las cláusulas.

La Justicia revocó una sentencia que condenó a una compañía de seguros a afrontar el pago por incapacidad absoluta y permanente. "El riesgo cubierto era el de muerte y no el de la incapacidad absoluta y permanente, por así estar previsto en forma clara, expresa y sin ambigüedades en la póliza contratada", agregó el fallo.

En los autos caratulados “A. Fermina Norma c/ Caja de Seguros S.A. s/ cobro de seguro por incapacidad”, la Sala I integrada por Cecilia Pamphile y Jorge Pascuarelli revocó una sentencia que condenó a una aseguradora al pago del adicional la indemnización por incapacidad permanente.

En este contexto, los demandados apelaron la sentencia de grado que condenó a la Caja de Seguros S.A. “La sentencia parte de un razonamiento erróneo sin advertir que el objeto del seguro es cubrir al asegurado por causa de muerte, contemplando sólo como adicional la indemnización por incapacidad permanente”, entendió la compañía comercializadora de seguros.

De esta forma, la empresa sostuvo que “al contar con más de 65 años de edad, el riesgo estaba excluido al así disponerlo, la cláusula 87”, y agregó que "las dolencias registradas por la actora no alcanzan el porcentaje mínimo asegurable, en tanto reúne una incapacidad inferior al 66%”.

Los magistrados de la Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería afirmaron que “surge de la cláusula 87 el riesgo cubierto es la incapacidad física total y permanente e irreversible, entendiéndose por tal la que afecte al asegurado en un porcentaje igual o mayor al 66%”.

“Producida la pericia médica en esta causa, se determina que comienza con sus dolencias en el año 2006 (tomando este dato como más favorable, a esa fecha contaba con 68 años de edad); que tiene una incapacidad física del 53.45% según Baremo y que su incapacidad por ley 24.241 asciende a 62,65%. Tenemos, entonces que, desde este primer aspecto, el caso analizado se encontraría excluído de la cobertura, al no alcanzar el porcentaje exigido para que la incapacidad se encuentre cubierta”, añadieron los camaristas.

Sin embargo, los jueces recalcaron que “podrían seguir la citada línea de la CSJN en cuanto a la interpretación de la incapacidad y, en base a ello, entender que habiéndose determinado en sede previsional que cuenta con una incapacidad del 70%, el requisito se encuentra reunido”.

De esta forma, los vocales afirmaron que “aún soslayando este extremo, y apartándonos de los concretos términos de la pericia médica practicada en autos, lo cierto es que lo que no es posible sortear es que el riesgo cubierto era el de muerte y no el de la incapacidad absoluta y permanente, por así estar previsto en forma clara, expresa y sin ambigüedades en la póliza contratada, al establecer que la edad límite para acceder a la cobertura adicional por incapacidad era de 65 años”.

"Conforme surge de las condiciones generales específicas, de la póliza obrante, la edad máxima de ingreso es de 64 años y la edad máxima de permanencia es hasta los 75 años, quedando igualmente cubiertos quienes poseían cobertura en la póliza anterior”, analizó la Cámara. Respecto a la cláusula 88 relativa a la incapacidad física total permanente e irreversible, se determinó que “ésta debe haberse instalado durante la vigencia de la cláusula adicional y antes de que el asegurado exceda la edad establecida como edad límite para la cobertura adicional”.

El artículo 14 establece que “la cobertura de este riesgo cesa definitivamente el día que el asegurado exceda la edad establecida en las condiciones particulares de la póliza como edad límite para esta cobertura adicional”. Y agrega: “En estos casos, el Asegurador procederá a la devolución de la parte proporcional de primas correspondientes a los períodos posteriores a la fecha de finalización de la vigencia (…)”.

“¿Podría en este contexto interpretarse, tal como lo hace la magistrada y cuestiona la demandada en los agravios, que la cláusula en cuestión fuera abusiva, ambigua y no haya llegado a conocimiento de la asegurada; todo ello con la consecuencia de obligar a la demandada a abonar el seguro? Entiendo que no”, añadió la sentencia.

En primer lugar, los magistrados señalaron que “los términos del contrato son claros para este supuesto y la consecuencia prevista –también contractualmente- frente a la pérdida de vigencia por haber llegado a la edad límite de 65 años era el descuento proporcional de la prima”. Y agregraron que, “la circunstancia de que el seguro se haya tomado teniendo la asegurada más de 65 años, no inhibe a la solución: este supuesto era posible, pero limitado en su alcance a la cobertura del fallecimiento, no al de incapacidad total y permanente, supuesto expresamente excluido”.

En este punto, los camaristas afirmaron que “no configura argumento suficiente para omitir considerar la existencia de una cláusula que determina el final de la vigencia al llegar a determinada edad”. “Nótese que esta cláusula nada tiene de irrazonable; no es difícil comprender que superada cierta edad que, por otra parte, el mismo sistema establece para acceder al beneficio jubilatorio, el riesgo de incapacitarse se eleva significativamente, por lo cual es previsible que no pueda ser cubierto por la aseguradora sin debilitar, también significativamente, la ecuación económica del contrato”, agregó el fallo.

Finalmente, los jueces concluyeron: “Tampoco entiendo que contraríe la ley 24.240 de protección de los consumidores pues la cuestión se vincula al riesgo asegurado y, consecuentemente, a la ecuación económica del contrato” (Diario Judicial).