En coincidencia con recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), respecto de la utilización de dósis mayores de oseltamivir para el tratamiento de pacientes con gripe A, tal como se utilizara en el Hospital Central de San Isidro, la revista de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, en su edición correspondiente a noviembre-diciembre, incluyó un trabajo sobre la experiencia recogida en ese establecimiento de la Municipalidad de San Isidro en pacientes con enfermedades respiratorias agudas durante el brote de la Influenza HIN1 en nuestro país.El trabajo, que ha alcanzado notoriedad a nivel internacional, fue elaborado por el infectólogo del establecimiento Dr. Carlos Zala y el director del Hospital Central sanisidrense, Dr. Roberto González, y refiere a la implementación y resultados de una sistemática de trabajo para la atención de pacientes con Influenza A H1N1 que permitió evitar la internación y aín la mortalidad esperada durante el brote epidémico del pasado invierno, así como también la primera descripción a nivel nacional del impacto del virus sobre el sistema respiratorio de los afectados.
La publicación del informe en lugar destacado, tanto en la revista como en el portal consignados, constituye un verdadero halago para los profesionales sanisidrenses, teniendo en cuenta que es el primer trabajo sobre el tema de un país sudamericano. Por otra parte, contrasta, en lo que hace a la experiencia recogida en los tratamientos, con la resistencia al Oseltamivir sobre la que informan, en la misma edición, profesionales de Illinois y China.
Dicho informe, es hoy consultado por expertos y profesionales de todo el mundo por Internet en la página www.cdc.gov/eid/
*El trabajo
Enfermedades en las vías respiratorias en Adultos durante el brote de la pandemia (H1N1) de 2009 en Argentina
Al editor: Hemos reportado una leve a moderada enfermedad de respiratoria en pacientes que se presentaron para la atención medica de una enfermedad compatible con influenza (ILI) más allá de las 8 primeras semanas del brote del virus de la pandemia de influenza A (H1N1) 2009 en la provincia de Buenos Aires. Los primeros casos de la pandemia (H1N1) de 2009 en Argentina fueron reportados en los primeros días de mayo de 2009 en viajeros provenientes de México y Estados Unidos.
A mediados de junio, un fuerte incremento fue reportado en un número de pacientes con síntomas respiratorios agudos en las salas de emergencias. Para el 9 de julio, el Ministro de Salud de la República Argentina había confirmado 2.677 casos y 82 decesos; la mayoría de ellos residentes en Buenos Aires y sus alrededores (1). Cuando la Organización Mundial de la Salud elevó el nivel de la pandemia al nivel 6, el 80% del virus circulante en Argentina era del subtipo H1N1 (2).
En el Hospital Central de San Isidro, un hospital de 160 camas en la provincia de Buenos Aires, la evaluación clínica inicial de los pacientes con síntomas de ILI (enfermedad tipo influenza) incluyó exámenes físicos y, eventualmente, radiografías de tórax y oximetría de pulso.
Debido a que los recursos de diagnóstico eran limitados, los pacientes ambulatorios con síntomas de ILI recibieron Oseltamivir sin obtenerse muestras para el estudio de patógenos respiratorios. Un formulario previamente diseñado se utilizó como documento para la prescripción de Oseltamivir y la recolección de datos, incluyendo datos demográficos, historia de vacunación de influenza, fecha de inicio de síntomas y enfermedades coexistentes.
Del 16 de junio hasta el 5 de julio, un total de 2.135 pacientes con ILI fueron evaluados. La edad de esos pacientes variaron entre los 18 y 82 años (promedio, 35 años); 854 pacientes (el 40%) eran hombres. Debido al compromiso de las vías respiratorias, un total de 166 (8%) de 2.135 pacientes fueron admitidos en las salas de clínica médica (139 pacientes) o en la unidad de cuidados intensivos (27 pacientes).
En la admisión, los pacientes presentaron: infiltrados radiológicos, de saturación de oxígeno arterial, o rales en la auscultación. Otras manifestaciones clínicas no eran estadísticamente diferentes de aquellas reportadas en pacientes con pandemia (H1N1) de 2009 en Estados Unidos, incluyendo tos, fiebre y dolor de garganta.
El patrón radiológico más comúnmente observado fue el infiltrado intersticial bilateral y basal consistente con la neumonía primaria viral. Notablemente, algunos pacientes tuvieron una disociación clínico- radiológica caracterizada por tos e infiltrados pulmonares en la ausencia de fiebre. El promedio de tiempo de hospitalización fue de 36 horas (rango de 1 a 25 días). Ninguna diferencia significativa fue observada entre grupos de pacientes admitidos versus pacientes ambulatorios en términos de edad, sexo, número de días de la iniciación de la fiebre hasta la primera visita al hospital, y la historia de la vacunación de la influenza. Un total de 163 (98%) de 166 pacientes admitidos en el hospital durante el periodo de observación fueron dados de alta sin más complicaciones.
Pacientes admitidos en el hospital con infiltrados pulmonares fueron tratados empíricamente con altas dosis de oseltamivir (150mg 2x/d) durante 5 días, otras drogas antimicrobianas, y, eventualmente, esteroides. En 2 pacientes, la enfermedad respiratoria progreso inicialmente pero eventualmente se recuperaron; 2 pacientes (1.2% de las admisiones en el hospital) con falla respiratoria agudas fallecieron. A pesar del mejoramiento en los síntomas clínicos de los pacientes de alta, las radiografías de tórax realizadas a un limitado número de pacientes no mostraron una variación substancial en las 72-96 horas luego de la admisión.
Las manifestaciones clínicas de la pandemia (H1N1) 2009 no han sido aun totalmente caracterizadas. Hemos observado una ligera a moderada enfermedad respiratoria en un 8% de pacientes consecutivos con ILI durante la actual pandemia en Argentina. Una más severa enfermedad respiratoria fue observada en México durante la actual pandemia (4). En contraste, tempranos reportes indicaron que la enfermedad pandémica (H1N1) 2009 podría ser similar en severidad con influenza estacional (3).
Una falta de confirmación microbiológica puede modificar nuestra observación. Debido a que los infiltrados pulmonares en personas saludables con ILI no son comunes, una simultánea circulación de otros patógenos respiratorios podría explicar nuestra observación. Además, el temprano uso empírico de drogas antimicrobianas podría eclipsar características clínicas de una neumonía bacteriana.
Hemos observado un inesperado alto índice de enfermedades en las vías respiratorias en adultos con ILI durante el brote de la pandemia (H1N1) 2009 en Argentina. Este hallazgo sugiere un único patrón de virulencia, tropismo pulmonar, o ambos que podrían caracterizar la actual infección de influenza A (H1N1), aunque no podríamos descartar la co-infección con otros patógenos virales o respiratorios. Considerando la evolución natural de los virus de influenza, el amplio espectro clínico de la pandemia (H1N1) 2009 debería ser más investigado.
Carlos Zala y Roberto González.
Hospital Central de San Isidro, Buenos Aires, Argentina.
Referencias
1. Alerta epidemiológico situación de influenza A H1N1 [cited 2009 Sep 29]. Available from http://municipios.msal.gov.ar/h1n1/parte_influenza/parte-62-fecha-09-07-09.pdf
2. Ministry of Health, Argentina. Notificación al Sistema Nacional de Vigilancia Laboratorial SNVS-SIVILA: Actualización infecciones respiratorias agudas virales, todo el país hasta SE 29 incluyendo influenza A H1N1. July 29, 2009 [cited 2009 Sep 29]. Available from http://www.msal.gov.ar/htm/site/pdf/Epi-29-07.pdf
3. Perez-Padilla R, de la Rosa-Zamboni D, Ponce de Leon S, Hernandez M, Quiñones-Falconi F, Bautista E, et al. Pneumonia and respiratory failure from swine-origin influenza A H1N1 in Mexico. N Engl J Med. 2009;361:680–9. PubMed DOI: 10.1056/NEJMoa0904252
4. Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team, Dawood FS, Jain S, Finelli L, Shaw MW, Lindstrom S, et al. Emergence of novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med. 2009;360:2605–15. PubMed DOI: 10.1056/NEJMoa0903810
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