Dado que los afectados de Esclerosis múltiple presentan alteraciones miccionales, el estudio urológico culmina con el diagnostico neurológico de Esclerosis múltiple. Los pacientes diagnosticados de Esclerosis múltiple y vejiga neurógena, con alteración de la eliminación urinaria.
El ESTUDIO URODINÁMICO incluye la realización de varios procedimientos: Uroflujometría libre: Es la primera parte del estudio. Consiste en la medición del flujo urinario, previo a la colocación de los cateteres. Durante esta parte del estudio, el equipo mide la intensidad del chorro miccional (flujo máximo), asi como otros parámetros.
Residuo post-miccional: Luego de finalizar su micción espontánea, le será colocado un cateter para medir la cantidad de orina que ha quedado a pesar de haber orinado. Esta fracción de orina se llama residuo post-miccional, y es un valor importante dentro del conocimiento de la funcionalidad de le vejiga urinaria.
Cistometría : Luego de la medición del residuo, el cateter será dejado en su sitio, y se colocará además un catéter rectal para continuar el estudio urodinámico. Luego de posicionar adecuadamente los catéteres y calibrar el equipo de urodinamia, se hará; una infusión de una solución estéril dentro de la vejiga. Durante esta se realizará una medición continua tanto de las presiones vesicales como rectales. Durante esta etapa del estudio, podremos conocer el comportamiento del musculo vesical (detrusor) durante el llenado. Conoceremos la capacidad vesical, la sensibilidad y los cambios de presión causados por el llenamiento.
Medición del punto presión de incotinencia: Durante la cistometría si se considera necesario para su problema urinario, le será solicitado realizar algunas maniobras como toser o pujar. Si se presenta incontinencia se medirá; la presión a la cual se produce. Este valor tiene importancia en las decisiones que se vaya a tomar con su caso,
Estudio presión/flujo: Luego de finalizar el llenado vesical, se le pedirá; que orine nuevamente en el uroflujómetro, con los catéteres colocados. Esta medición de las presiones durante el proceso de evacuación vesical, nos permitirá conocer si existen problemas de presión de la vejiga u obstrucciones a nivel de la uretra como la generada por el crecimiento prostático. Al finalizar la micción, sus cateteres serán retirados y finalizar el estudio.
Los trastornos neurourológicos del tracto urinario inferior (TUI) son frecuentes en los pacientes afectos de esclerosis múltiple (EM). La presencia de síntomas urinarios oscila entre el 60-80% . Según la localización y extensión de las lesiones desmielinizantes, éstas provocaran la aparición de la sintomatología urinaria primaria con síntomas irritativos, obstructivos y mixtos. Afectan de forma significativa la calidad de vida del paciente ya que deterioran su actividad laboral y social, su autoestima y su estabilidad emocional, sintomatología terciaria. Todo ello conlleva un alto coste económico y social. Una cuidadosa anamnesis y adecuada exploración posicionará estos trastornos que son con frecuencia tratables y en ocasiones curables.
La Sociedad Internacional de Continencia (ICS) ha establecido una terminología estandarizada para la función del tracto urinario inferior, y los sucesivos Congresos Iberoamericanos de Neuro-Urología y Uro-Ginecología dentro de los talleres de trabajo han establecido la unificación de la terminología en habla hispana, para facilitar la comprensión y comparación de los resultados entre investigadores. Se presentan dos grandes grupos de síntomas: Los se dan en la fase de llenado vesical, irritativos y los característicos de la fase de vaciado, obstructivos.
Los síntomas irritativos se producen durante el llenado vesical al dispararse el arco reflejo del Detrusor sin que el paciente pueda inhibirlos. Los más frecuentes son: Urgencia miccional, aumento de la frecuencia miccional (polaquiuria), incontinencia urinaria, molestias a nivel de la vejiga, molestias uretrales, deseo miccional constante y consciente. Debe descartarse siempre la presencia de una cistitis por medio de un urinocultivo.
Los síntomas obstructivos reflejan alteraciones en la fase de vaciado vesical. Estos son: Dificultad micional ( disuria), chorro débil, goteo postmiccional, interrupción de la micción y retención urinaria, nicturia. Sus causas radican en una arreflexía del detrusor o bien que exista una disinergia con uno o ambos esfínteres. Si el residuo de orina postmiccional es importante, el paciente presentará un aumento de la frecuencia miccional y molestias vesicales a nivel de zona suprapúbica.
CLÍNICA.
A lo largo de la evolución clínica de la EM es muy frecuente la aparición, de forma transitoria o permanente, de síntomas urinarios. Síntomas urinarios aislado constituyen la forma de inicio en 1-2% , formando parte del complejo sintomático inicial en 10%. En los primeros 5 años de evolución se ha encontrado en un 32.5%, que cuando se profundizaba con exámenes complementarios alcanzaba la cifra del 88% . A pesar de estas diferencias en las distintas series, es evidente que la frecuencia de síntomas urinarios es muy importante. La frecuencia de dichos síntomas se correlaciona más con el grado de discapacidad funcional medido mediante la Escala de Estado de Disfunción (EED) y con la gravedad de afectación de los sistemas funcionales de Kurztke cerebelosos y piramidales, en especial de los miembros inferiores, siendo menos evidente con el tiempo de evolución de la enfermedad . En los estudios con RMN la clínica urinaria se correlaciona con la presencia de placas de desmielinización en áreas mesencefálicas
La alteración más frecuente en los estudios urodinámicos es la hiperreflexia del detrusor de un 52 a 78 %, seguida de una hiporreflexia entre un 14 a 24%. La arreflexia es mucho menos común.
TRATAMIENTO
El tratamiento siempre irá guiado de un estudio neurourológico y urodinámico del paciente, puesto que no se puede instaurar una pauta generalizada debido a la gran variabilidad de los trastornos vésico-esfínterianos que presentan los pacientes. Para ello disponemos de fármacos, cirugía, rehabilitación, de neuroestimuladores, cateterismos y uso de colectores y absorbentes. Por último, el tratamiento irá enfocado a la prevención de complicaciones urinarias, manteniendo volúmenes residuales bajos, presión vesical de vaciado baja y controlando adecuadamente las infecciones urinarias .
Los últimos fármacos son, de los cuales hemos hablado en la Revista Participar Nº 34 son:
SOLIFENACINA actúa inhibiendo la contracción del detrusor de la vejiga. La absorción de la solifenacina no se ve influenciada por la comida. Se elimina mayoritariamente por vía renal.
DARIFENACINA produce mejoría significativa en los síntomas de VHA a dosis de 7.5 a 15 mg, con diversos efectos colaterales, contraindicado en glaucoma y en pacientes con obstrucción del tracto urinario inferior.
Respecto a otras terapias farmacológicas se encuentran , los ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS (Imipramina) o uso de ESTRÓGENOS.
Cuando existe una intolerancia por vía oral se podrá utilizar la forma intravesical: Los fármacos más utilizados por esta vía son:
• Anticolinérgicos: oxibutinina, atropina,
• Anestésicos locales: lidocaína, bupivacaína.
• Toxina Botulina (en la actualidad)
TOXINA BOTULIMICA
La primera aplicación clínica de la infiltración local de toxina botulínica se realizó en 1977. . La neurología es una de las especialidades médica en la que la toxina botulínica aporta mayores beneficios terapéuticos. Otros trastornos neurológicos que pueden ser tratados con la infiltración local de toxina botulínica son el espasmo hemifacial, ciertos temblores y la rigidez o espasticidad. Cada vez se realizan más estudios experimentales y clínicos para determinar futuras aplicaciones de la toxina botulínica.
SU USO EN UROLOGÍA, comienza con las primeras publicaciones por Dykstra 1988/1990 en pacientes que padecían lesiones medulares con disinergia detrusor esfínter, y en el año 2002 Schurch publica la aplicación de Toxina Botulínica Tipo A en Vejiga y en Esfínter Externo.
Su aplicación en Vejiga disminuye los síntomas de urgencia y frecuencia miccional como así también los cuadros de incontinencia, mejorando en gran medida la calidad de vida de los pacientes con vejiga hiperactiva.
La duración de los efectos es variable pudiendo llegar a un promedio de 6 meses entre cada aplicación.
Recordamos que el tratamiento con toxina botulina tipo A se propone en vejigas hiperactivas neurológicas o idiopáticas refractarias a otro tipo de tratamiento.
La terapia quirúrgica está indicada en casos de falla farmacológica. Cistoplastía de aumento, derivación urinaria y denervación periférica o central. La denervación periférica puede ser por cistolisis transvaginal, o inyección de fenol subtrigonal, y central a través de rizotomía dorsal. La enterocistoplastia de aumento incre¬menta la capacidad vesical. La Miomec¬tomía del detrusor, remueve la serosa creando seudodivertículos en la pared vesical.
BIBLIOGRAFIA
1. Blaivas JG, Ghimani G, Labib KB. Vesicourethral dysfunction in multiple sclerosis. J Urol 1979;122:342-347.
2. Bemelmans B, Hommes O, Philip E, Van Kerrebroceck V, Lemmens W, Doesburg W et al. Evidence for early lower tract dysfunction in clinical silent multiple sclerosis. J Urol 1991;145:1219-1224.
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4. Betts CD, D'Mellow MT, Fowler Cj Urinary symptoms and the neurological features of bladder dysfunction in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg psychiatry 1993;56:245-250.
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6. Groat WC. Neurophysiology of the pelvic organs. En Rushton DN, editor. Handbook of Neuro-Urology. New York: Marcel Dekker, Inc, 1994;55-93.
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20. Kinn AC, Larsson PO. Desmopressin: a new principle for symptomatic treatment of urgency and incontinence in patients with multiple sclerosis. Scand J Urol Nephrol 1990;24:109-112.
21. Eckford Sd, Swami KS, Jackson SR, Abrams PH. Desmopressin in the treatment of nicturia and enuresis in patients with multiple sclerosis. J Urol 1994;74:733-735.
22. Dykstra DP, Sidi AA. Treatment of detrusor-sphincter dyssynergia with botulinum A toxin: a double blind study. Arch Phys Med Rehabil 1990;71:24-26.
23. Dasgupta P, Haslan C, Goodwin RJ, Fowler CI. The Queen Square 'bladder stimulator': a device for emptying of the neurogenic bladder. Br J Urol 1997;80:234-237.
24. Bagunya-Durich J.Tratamiento de los trastornos de la micción en la esclerosis múltiple. Neurología 1996;11:182-191.
El ESTUDIO URODINÁMICO incluye la realización de varios procedimientos: Uroflujometría libre: Es la primera parte del estudio. Consiste en la medición del flujo urinario, previo a la colocación de los cateteres. Durante esta parte del estudio, el equipo mide la intensidad del chorro miccional (flujo máximo), asi como otros parámetros.
Residuo post-miccional: Luego de finalizar su micción espontánea, le será colocado un cateter para medir la cantidad de orina que ha quedado a pesar de haber orinado. Esta fracción de orina se llama residuo post-miccional, y es un valor importante dentro del conocimiento de la funcionalidad de le vejiga urinaria.
Cistometría : Luego de la medición del residuo, el cateter será dejado en su sitio, y se colocará además un catéter rectal para continuar el estudio urodinámico. Luego de posicionar adecuadamente los catéteres y calibrar el equipo de urodinamia, se hará; una infusión de una solución estéril dentro de la vejiga. Durante esta se realizará una medición continua tanto de las presiones vesicales como rectales. Durante esta etapa del estudio, podremos conocer el comportamiento del musculo vesical (detrusor) durante el llenado. Conoceremos la capacidad vesical, la sensibilidad y los cambios de presión causados por el llenamiento.
Medición del punto presión de incotinencia: Durante la cistometría si se considera necesario para su problema urinario, le será solicitado realizar algunas maniobras como toser o pujar. Si se presenta incontinencia se medirá; la presión a la cual se produce. Este valor tiene importancia en las decisiones que se vaya a tomar con su caso,
Estudio presión/flujo: Luego de finalizar el llenado vesical, se le pedirá; que orine nuevamente en el uroflujómetro, con los catéteres colocados. Esta medición de las presiones durante el proceso de evacuación vesical, nos permitirá conocer si existen problemas de presión de la vejiga u obstrucciones a nivel de la uretra como la generada por el crecimiento prostático. Al finalizar la micción, sus cateteres serán retirados y finalizar el estudio.
Los trastornos neurourológicos del tracto urinario inferior (TUI) son frecuentes en los pacientes afectos de esclerosis múltiple (EM). La presencia de síntomas urinarios oscila entre el 60-80% . Según la localización y extensión de las lesiones desmielinizantes, éstas provocaran la aparición de la sintomatología urinaria primaria con síntomas irritativos, obstructivos y mixtos. Afectan de forma significativa la calidad de vida del paciente ya que deterioran su actividad laboral y social, su autoestima y su estabilidad emocional, sintomatología terciaria. Todo ello conlleva un alto coste económico y social. Una cuidadosa anamnesis y adecuada exploración posicionará estos trastornos que son con frecuencia tratables y en ocasiones curables.
La Sociedad Internacional de Continencia (ICS) ha establecido una terminología estandarizada para la función del tracto urinario inferior, y los sucesivos Congresos Iberoamericanos de Neuro-Urología y Uro-Ginecología dentro de los talleres de trabajo han establecido la unificación de la terminología en habla hispana, para facilitar la comprensión y comparación de los resultados entre investigadores. Se presentan dos grandes grupos de síntomas: Los se dan en la fase de llenado vesical, irritativos y los característicos de la fase de vaciado, obstructivos.
Los síntomas irritativos se producen durante el llenado vesical al dispararse el arco reflejo del Detrusor sin que el paciente pueda inhibirlos. Los más frecuentes son: Urgencia miccional, aumento de la frecuencia miccional (polaquiuria), incontinencia urinaria, molestias a nivel de la vejiga, molestias uretrales, deseo miccional constante y consciente. Debe descartarse siempre la presencia de una cistitis por medio de un urinocultivo.
Los síntomas obstructivos reflejan alteraciones en la fase de vaciado vesical. Estos son: Dificultad micional ( disuria), chorro débil, goteo postmiccional, interrupción de la micción y retención urinaria, nicturia. Sus causas radican en una arreflexía del detrusor o bien que exista una disinergia con uno o ambos esfínteres. Si el residuo de orina postmiccional es importante, el paciente presentará un aumento de la frecuencia miccional y molestias vesicales a nivel de zona suprapúbica.
CLÍNICA.
A lo largo de la evolución clínica de la EM es muy frecuente la aparición, de forma transitoria o permanente, de síntomas urinarios. Síntomas urinarios aislado constituyen la forma de inicio en 1-2% , formando parte del complejo sintomático inicial en 10%. En los primeros 5 años de evolución se ha encontrado en un 32.5%, que cuando se profundizaba con exámenes complementarios alcanzaba la cifra del 88% . A pesar de estas diferencias en las distintas series, es evidente que la frecuencia de síntomas urinarios es muy importante. La frecuencia de dichos síntomas se correlaciona más con el grado de discapacidad funcional medido mediante la Escala de Estado de Disfunción (EED) y con la gravedad de afectación de los sistemas funcionales de Kurztke cerebelosos y piramidales, en especial de los miembros inferiores, siendo menos evidente con el tiempo de evolución de la enfermedad . En los estudios con RMN la clínica urinaria se correlaciona con la presencia de placas de desmielinización en áreas mesencefálicas
La alteración más frecuente en los estudios urodinámicos es la hiperreflexia del detrusor de un 52 a 78 %, seguida de una hiporreflexia entre un 14 a 24%. La arreflexia es mucho menos común.
TRATAMIENTO
El tratamiento siempre irá guiado de un estudio neurourológico y urodinámico del paciente, puesto que no se puede instaurar una pauta generalizada debido a la gran variabilidad de los trastornos vésico-esfínterianos que presentan los pacientes. Para ello disponemos de fármacos, cirugía, rehabilitación, de neuroestimuladores, cateterismos y uso de colectores y absorbentes. Por último, el tratamiento irá enfocado a la prevención de complicaciones urinarias, manteniendo volúmenes residuales bajos, presión vesical de vaciado baja y controlando adecuadamente las infecciones urinarias .
Los últimos fármacos son, de los cuales hemos hablado en la Revista Participar Nº 34 son:
SOLIFENACINA actúa inhibiendo la contracción del detrusor de la vejiga. La absorción de la solifenacina no se ve influenciada por la comida. Se elimina mayoritariamente por vía renal.
DARIFENACINA produce mejoría significativa en los síntomas de VHA a dosis de 7.5 a 15 mg, con diversos efectos colaterales, contraindicado en glaucoma y en pacientes con obstrucción del tracto urinario inferior.
Respecto a otras terapias farmacológicas se encuentran , los ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS (Imipramina) o uso de ESTRÓGENOS.
Cuando existe una intolerancia por vía oral se podrá utilizar la forma intravesical: Los fármacos más utilizados por esta vía son:
• Anticolinérgicos: oxibutinina, atropina,
• Anestésicos locales: lidocaína, bupivacaína.
• Toxina Botulina (en la actualidad)
TOXINA BOTULIMICA
La primera aplicación clínica de la infiltración local de toxina botulínica se realizó en 1977. . La neurología es una de las especialidades médica en la que la toxina botulínica aporta mayores beneficios terapéuticos. Otros trastornos neurológicos que pueden ser tratados con la infiltración local de toxina botulínica son el espasmo hemifacial, ciertos temblores y la rigidez o espasticidad. Cada vez se realizan más estudios experimentales y clínicos para determinar futuras aplicaciones de la toxina botulínica.
SU USO EN UROLOGÍA, comienza con las primeras publicaciones por Dykstra 1988/1990 en pacientes que padecían lesiones medulares con disinergia detrusor esfínter, y en el año 2002 Schurch publica la aplicación de Toxina Botulínica Tipo A en Vejiga y en Esfínter Externo.
Su aplicación en Vejiga disminuye los síntomas de urgencia y frecuencia miccional como así también los cuadros de incontinencia, mejorando en gran medida la calidad de vida de los pacientes con vejiga hiperactiva.
La duración de los efectos es variable pudiendo llegar a un promedio de 6 meses entre cada aplicación.
Recordamos que el tratamiento con toxina botulina tipo A se propone en vejigas hiperactivas neurológicas o idiopáticas refractarias a otro tipo de tratamiento.
La terapia quirúrgica está indicada en casos de falla farmacológica. Cistoplastía de aumento, derivación urinaria y denervación periférica o central. La denervación periférica puede ser por cistolisis transvaginal, o inyección de fenol subtrigonal, y central a través de rizotomía dorsal. La enterocistoplastia de aumento incre¬menta la capacidad vesical. La Miomec¬tomía del detrusor, remueve la serosa creando seudodivertículos en la pared vesical.
BIBLIOGRAFIA
1. Blaivas JG, Ghimani G, Labib KB. Vesicourethral dysfunction in multiple sclerosis. J Urol 1979;122:342-347.
2. Bemelmans B, Hommes O, Philip E, Van Kerrebroceck V, Lemmens W, Doesburg W et al. Evidence for early lower tract dysfunction in clinical silent multiple sclerosis. J Urol 1991;145:1219-1224.
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5. Martínez-Agulló E, Server G, Ruiz Jl. Neurourología: secuencia miccional. En Martínez-Agulló E, editor. Incontinencia urinaria. Conceptos actuales (3 ed.). Madrid: Ed. Lab INDAS, 1990;53-70.
6. Groat WC. Neurophysiology of the pelvic organs. En Rushton DN, editor. Handbook of Neuro-Urology. New York: Marcel Dekker, Inc, 1994;55-93.
7. Ruiz Jl, Broseta E, Martínez-Agulló E. Alteraciones urológicas en la esclerosis múltiple. En Martínez-Agulló E, editor. Incontinencia urinaria. Conceptos actuales (3 de.) Madrid: De. Lab INDAD, 1990;511-528.
8. Conejero J, Sarrias F, Martínez-Agulló E. Alteraciones miccionales. En Fernández O, editor. Esclerosis Múltiple. Una aproximación multidiciplinaria. Madrid: ARKE 144 SL 1994;397-415.
9. Miller H, Simpson CA, Yeates WK. Bladder dysfunction in multiple sclerosis. Br Med J 1965;1:1265-1269.
10. Goldstein I, Siroky MB, Sax S Krane RJ. Neurourologic abnormalities in multiple sclerosis. J Urol 1982;128:541-545.
11. Grasso MG, Pozzilli C, Anzini A, Salvetti M Bastianello S, Fieschi C. Relantionship between bladder dysfunction and brain MRI in multiple sclerosis. Funct Neurol 1991;6:289-292.
12. Pena JM, Leal A. Esclerosis múltiple : alteraciones urológicas y urodinámicas. Urodinámica aplicada 1991;3:143-148.
13. Burguera JA, Arlandis S, Sanz-Chinesta S, Martínez-Agulló E. Alteraciones urinarias y sexuales en la esclerosis múltiple. Neurología 1998;13:7-12.
14. Sirls LT, Zimmern PE, Leach GE. Role of limited evalution and aggresive medical management in multiple sclerosis: a review of 113 patients. J Urol 1994;151:946-950.
15. Conejero J, Chavarría JJ. La urodinámica en la esclerosis múltiple. Primer encuentro Iberoamericano. Barcelona. Ed. MCR 1987;63-72.
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17. Pozzilli C, Grasso MG, Bestianello S, Anzini A, Savetti M, Bozzao L et al. Structural brain correlates of neurologic abnormalities in multiple sclerosis. Eur Neurol 1992;32:228-230.
18. Perales M, Fernández E, Jiménez M. Esclerosis múltiple. Repercusión urológica. En: Salinas J, Romero J. Urodinámica clínica. (2ª ed.), Madrid: Ed. Jarpyo,1995:505-512.
19. Samellas W, Rubie B. Management of upper urinary tract complications in multiple sclerosis by means diversions to an ideal conduit. J Urol 1965; 93:548-552.
20. Kinn AC, Larsson PO. Desmopressin: a new principle for symptomatic treatment of urgency and incontinence in patients with multiple sclerosis. Scand J Urol Nephrol 1990;24:109-112.
21. Eckford Sd, Swami KS, Jackson SR, Abrams PH. Desmopressin in the treatment of nicturia and enuresis in patients with multiple sclerosis. J Urol 1994;74:733-735.
22. Dykstra DP, Sidi AA. Treatment of detrusor-sphincter dyssynergia with botulinum A toxin: a double blind study. Arch Phys Med Rehabil 1990;71:24-26.
23. Dasgupta P, Haslan C, Goodwin RJ, Fowler CI. The Queen Square 'bladder stimulator': a device for emptying of the neurogenic bladder. Br J Urol 1997;80:234-237.
24. Bagunya-Durich J.Tratamiento de los trastornos de la micción en la esclerosis múltiple. Neurología 1996;11:182-191.
Doctor Emilio Miguel Longo
Jefe del Servicio de Urodinamia y A Cargo del Servicio de Urología
Complejo Médico Policial Churruca - Visca
A cargo de la Sección de Urodinamia del Instituto de Urología y Uro-Ginecología (I.U.UGA.) Luján.
Jefe del Servicio de Urodinamia y A Cargo del Servicio de Urología
Complejo Médico Policial Churruca - Visca
A cargo de la Sección de Urodinamia del Instituto de Urología y Uro-Ginecología (I.U.UGA.) Luján.
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